姓名

性別

出生年月

照片

（報名時畢業(yè)學校加蓋騎縫章）

體育類

（每人限填報1個學校的1個項目，按照學校招生方案填報項目）

藝術類

聯(lián)系電話（手機）

畢業(yè)學校（蓋章）

縣（市）區(qū)級以上教育行政部門主辦或聯(lián)辦的賽事獲獎情況（需附證書復印件、證明材料）

招生學校主管教育行政部門意見（蓋章）

考生承諾

考生本人及家長已獲知并理解體育、藝術特色班、特長生招考相關規(guī)定和要求，承諾所提交考生本人的報名資料真實，并誠信參加考試，對此表格所填報內(nèi)容負全部責任。（抄寫在下列）

考生及家長簽名：                           日 期：2017年   月    日

備注：該表一式三份，畢業(yè)學校、招生學校、主管教育行政部門各留一份。由畢業(yè)學校發(fā)放，學生填報并由畢業(yè)學校蓋章確認后到招生學校報名，由招生學校進行資格初審。各校將初審通過的考生報名資料報由隸屬教育局進行復核，復核通過后由市教育局統(tǒng)備案并公示?？忌龍竺韽堎N照片外需另提供1張2寸白底彩照，背面寫明姓名、學籍號，交由招生學校。